Schizophrenie

Die diagnostischen Kriterien für Schizophrenie sind in internationalen Klassifikationssystemen wie der ICD-10 (International Classification of Diseases), die in Deutschland aktuell noch verbindlich ist, und der neueren ICD-11 sowie dem DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) festgelegt.

Obwohl sich die genauen Formulierungen unterscheiden, lassen sich die Symptome in folgende Hauptgruppen einteilen:

1. Positivsymptome bei Schizophrenie (Überschuss oder

Verzerrung normaler Funktionen)

Diese Symptome sind oft besonders auffällig während einer akuten psychotischen Episode.

• Wahnvorstellungen (Wahn): Falsche, unkorrigierbare Überzeugungen, die nicht dem kulturellen oder religiösen Hintergrund entsprechen.

  
  

  • Verfolgungswahn (Gefühl, verfolgt oder beobachtet zu werden).

  • Kontroll- und Beeinflussungswahn (Gefühl, dass Gedanken, Handlungen oder Gefühle von außen gesteuert werden, z. B. Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung – oft als Ich-Störungen bezeichnet).

  • Wahnwahrnehmungen (eine normale Wahrnehmung erhält eine wahnhafte Bedeutung).

    
    

• Halluzinationen: Trugwahrnehmungen ohne entsprechenden Außenreiz.

  • Akustische Halluzinationen (Stimmenhören) sind am häufigsten, z. B. kommentierende oder dialogische Stimmen.

    
    

• Formale Denkstörungen: Störungen des Denkprozesses und der Sprache.

  • Zerfahrenheit (Gedankenabreißen, Denken und Sprechen verlieren ihren logischen Zusammenhang).

  • Paralogie (Danebenreden).

2. Negativsymptome (Verminderung oder Verlust normaler Funktionen)

Diese Symptome können zu einer deutlichen Beeinträchtigung der psychosozialen Funktionsfähigkeit führen.

• Affektverflachung (Affektive Störungen): Reduzierter emotionaler Ausdruck, mangelnde Mimik und Gestik, verminderter Augenkontakt.

• Alogie (Sprachverarmung): Reduzierte Sprachproduktion oder -inhalte, knappe Antworten.

• Avolition (Antriebsverlust/Apathie): Mangel an Motivation und Interesse, Unfähigkeit, zielgerichtete Aktivitäten zu beginnen und durchzuführen.

• Anhedonie: Verminderte Fähigkeit, Freude oder Lust zu empfinden.

• Asozialität/Sozialer Rückzug: Mangelndes Interesse an zwischenmenschlichen Beziehungen.

3. Desorganisiertes/Katatones Verhalten

• Grob desorganisiertes Verhalten: Unvorhersehbares, unpassendes oder bizarres Verhalten.

• Katatone Symptome: Störungen der Psychomotorik, die von Stupor (Bewegungslosigkeit, Mutismus) bis zu Erregung reichen können (z. B. Haltungsstereotypien, Negativismus, wächserne Biegsamkeit).

Allgemeine Diagnostische Anforderungen

Unabhängig von der genauen Klassifikation müssen bestimmte Kriterien erfüllt sein:

• Symptom-Dauer: Die Symptome müssen in der Regel über einen definierten Zeitraum bestehen (meist mindestens einen Monat oder sechs Monate je nach Klassifikationssystem und Art der Symptome).

• Funktionsbeeinträchtigung: Es muss eine deutliche Verschlechterung der Funktionsfähigkeit in wichtigen Bereichen (Beruf, soziale Beziehungen, Selbstversorgung) vorliegen.

• Ausschluss anderer Ursachen: Die Symptome dürfen nicht auf eine andere psychische Störung (z. B. eine bipolare Störung oder eine Depression mit psychotischen Merkmalen) oder auf eine organische Erkrankung (z. B. Hirnerkrankung) oder den Konsum von Substanzen zurückzuführen sein.

Wichtiger Hinweis: Die Diagnose einer Schizophrenie ist ausschließlich Ärzten und Psychotherapeuten vorbehalten, die die Symptomatik im Gesamtkontext des Patienten beurteilen müssen.

Merkmal	Schizophrenie (z. B. ICD-10 F20)	Schizoaffektive Störung (ICD-10 F25)
Kernsymptome	Fokus auf Wahn, Halluzinationen und Denkstörungen.	Gleichzeitiges Bestehen von schizophrenen und affektiven Symptomen (Depression/Manie).
Affektive Anteile	Stimmungsschwankungen können vorkommen, sind aber meist eine Reaktion auf die Psychose oder treten zeitlich getrennt auf.	Die affektiven Symptome sind so stark, dass sie für sich allein die Kriterien einer Depression oder Manie erfüllen würden.
Zeitlicher Verlauf	Psychotische Symptome dominieren das Bild über mindestens einen Monat.	Schizophrene und affektive Symptome treten in derselben Krankheitsphase (Episode) gleichzeitig auf.
Prognose	Oft eher chronischer Verlauf mit kognitiven Defiziten.	Gilt meist als günstiger im Vergleich zur Schizophrenie, aber ungünstiger als eine reine bipolare Störung.

Der entscheidende Unterschied zwischen einer reinen Schizophrenie und einer schizoaffektiven Störung liegt in der Kombination und dem zeitlichen Auftreten von psychotischen und affektiven (Stimmungs-)Symptomen.

1. Schizophrenie vs. Schizoaffektive Störung

Merkmal	Schizophrenie (z. B. ICD-10 F20)	Schizoaffektive Störung (ICD-10 F25)
Kernsymptome	Fokus auf Wahn, Halluzinationen und Denkstörungen.	Gleichzeitiges Bestehen von schizophrenen und affektiven Symptomen (Depression/Manie).
Affektive Anteile	Stimmungsschwankungen können vorkommen, sind aber meist eine Reaktion auf die Psychose oder treten zeitlich getrennt auf.	Die affektiven Symptome sind so stark, dass sie für sich allein die Kriterien einer Depression oder Manie erfüllen würden.
Zeitlicher Verlauf	Psychotische Symptome dominieren das Bild über mindestens einen Monat.	Schizophrene und affektive Symptome treten in derselben Krankheitsphase (Episode) gleichzeitig auf.
Prognose	Oft eher chronischer Verlauf mit kognitiven Defiziten.	Gilt meist als günstiger im Vergleich zur Schizophrenie, aber ungünstiger als eine reine bipolare Störung.

2. Die klassischen Unterformen der Schizophrenie

In der aktuell noch oft verwendeten ICD-10 wird die Schizophrenie in verschiedene Subtypen unterteilt (in der neueren ICD-11 werden diese jedoch zugunsten eines Dimensionsmodells weitgehend aufgegeben).

Paranoide Schizophrenie (F20.0)

• Häufigkeit: Die am weitesten verbreitete Form.

• Leitsymptome: Dominiert von Wahnvorstellungen (oft Verfolgungswahn) und Halluzinationen (meist kommentierende Stimmen).

• Besonderheit: Denkstörungen und Gefühlsverflachung sind weniger ausgeprägt als bei anderen Formen.

Hebephrene Schizophrenie (F20.1)

• Beginn: Meist im Jugend- oder jungen Erwachsenenalter (15–25 Jahre).

• Leitsymptome: Störungen im Gefühlsleben (Affektivität). Betroffene wirken oft distanzlos, albern (läppisch), unpassend emotional (Parathymie) oder völlig antriebslos.

• Denken: Das Denken ist oft zerfahren und die Sprache unorganisiert.

Katatone Schizophrenie (F20.2)

• Leitsymptome: Schwere Störungen der Psychomotorik.

• Formen: Wechsel zwischen Stupor (völlige Bewegungslosigkeit bei vollem Bewusstsein) und extremer Erregung (zielloses Umherschlagen oder Schreien).

• Symptome: "Wächserne Biegsamkeit" (Gliedmaßen verharren in einer vom Untersucher gegebenen Stellung) oder Mutismus (Schweigen).

Schizophrenia simplex (F20.6)

• Leitsymptome: Ein schleichender Prozess, bei dem keine ausgeprägten Halluzinationen oder Wahnvorstellungen auftreten.

• Merkmale: Zunehmende Merkwürdigkeit im Verhalten, extremer sozialer Rückzug und rapider Leistungsabfall ("Verarmung" der Persönlichkeit).

Weitere Formen

• Undifferenzierte Schizophrenie (F20.3): Wenn Symptome mehrerer Formen vorliegen oder keines der Bilder eindeutig passt.

• Schizophrenes Residuum (F20.5): Ein Stadium, in dem die akuten Positivsymptome (Wahn/Halluzinationen) abgeklungen sind, aber chronische Negativsymptome (Antriebslosigkeit, Verflachung) fortbestehen.

In der ICD-11 (dem neuen Standard der Weltgesundheitsorganisation WHO) hat sich die Herangehensweise an die Schizophrenie grundlegend geändert. Man ist weggegangen von starren "Schubladen" (Unterformen) hin zu einer dimensionalen Betrachtung.

Hier sind die wichtigsten Änderungen im Überblick:

1. Wegfall der klassischen Unterformen

Die größte Neuerung ist, dass Kategorien wie „paranoide“, „hebephrene“ oder „katatone“ Schizophrenie als eigenständige Diagnosen abgeschafft wurden.

• Der Grund: In der klinischen Praxis haben sich diese Formen oft überschnitten. Ein Patient konnte über die Jahre von einer paranoiden in eine katatone Phase wechseln. Zudem sagten die Unterformen wenig über den tatsächlichen Behandlungsbedarf oder die Prognose aus.

  
  

2. Einführung von "Symptom-Domänen" (Dimensionen)

Anstatt den Patienten einer Unterform zuzuordnen, bewerten Ärzte nun den Schweregrad verschiedener Symptom-Bereiche. Das Ziel ist ein individuelles Profil des Patienten. Bewertet werden:

• Positivsymptome (Wahn, Halluzinationen)

• Negativsymptome (Antriebslosigkeit, Sprachverarmung)

• Depressive Symptome

• Manische Symptome

• Psychomotorische Symptome (z. B. Katatonie)

• Kognitive Beeinträchtigungen (Konzentration, Gedächtnis)

3. Katatonie als eigenständige Kategorie

In der ICD-10 war die Katatonie nur eine Unterform der Schizophrenie. In der ICD-11 kann Katatonie nun als eigenständiges Syndrom diagnostiziert werden, das auch bei anderen Erkrankungen (z. B. schweren Depressionen oder organischen Krankheiten) auftreten kann.

4. Zeitkriterium

Die ICD-11 bleibt beim Zeitkriterium von mindestens einem Monat, in dem die Symptome (wie Wahn oder Halluzinationen) den Großteil der Zeit präsent sein müssen. Damit unterscheidet sie sich vom US-amerikanischen DSM-5, das für die Diagnose "Schizophrenie" eine Dauer von mindestens sechs Monaten (inklusive Vor- und Nachlaufphasen) fordert.

5. Schizoaffektive Störung in der ICD-11

Die schizoaffektive Störung bleibt als eigene Diagnose erhalten, wird aber präziser definiert:

• Die Kriterien für Schizophrenie und die Kriterien für eine moderate bis schwere affektive Episode (Manie oder Depression) müssen gleichzeitig oder innerhalb weniger Tage erfüllt sein.

• Dies betont die Trennung zu Patienten, die erst eine Psychose und Monate später eine Depression haben.

Zusammenfassung: Was bedeutet das für die Praxis?

Früher hieß die Diagnose einfach: „Paranoide Schizophrenie“. Heute würde man eher sagen: „Schizophrenie mit ausgeprägten Positivsymptomen und leichten kognitiven Einschränkungen“.

Vorteil: Die Behandlung kann viel spezifischer auf die individuellen Probleme des Patienten zugeschnitten werden (z. B. Fokus auf Kognitionstraining statt nur auf Medikamente gegen Wahn)

Die Diagnostik und Therapie der Schizophrenie orientieren sich in Deutschland primär an der S3-Leitlinie „Schizophrenie“, die evidenzbasierte Empfehlungen für Ärzte und Therapeuten gibt.

1. Die Diagnostik: Mehr als nur ein Gespräch

Die Diagnose wird nicht „zwischen Tür und Angel“ gestellt, sondern folgt einem strukturierten Prozess, um Verwechslungen mit körperlichen Ursachen auszuschließen.

A. Klinisch-Psychiatrische Untersuchung

Der Arzt oder Psychotherapeut führt eine ausführliche Anamnese (Krankengeschichte) und einen Psychopathologischen Befund durch. Dabei werden die oben genannten Kriterien (Wahn, Halluzinationen, Ich-Störungen) abgefragt.

B. Ausschluss organischer Ursachen (Obligatorisch)

Bevor die Diagnose „Schizophrenie“ gesichert ist, müssen körperliche Erkrankungen ausgeschlossen werden, die ähnliche Symptome auslösen können (z. B. Hirntumoren, Enzephalitis oder Drogenpsychosen). Dazu gehören:

• Laboruntersuchungen: Blutbild, Leber-, Nieren-, Schilddrüsenwerte und Entzündungsparameter.

• Drogenscreening: Urintest auf Cannabis, Amphetamine etc.

• Bildgebung: Ein cMRT (Kernspin des Kopfes) ist bei einer Ersterkrankung heute Standard.

• Liquoranalyse: Nervenwasseruntersuchung (bei Verdacht auf autoimmune Prozesse).

C. Testpsychologie

Ergänzend können standardisierte Fragebögen und Tests zur Kognition (Konzentration, Gedächtnis) eingesetzt werden.

2. Die Behandlung: Das bio-psycho-soziale Modell

Die Leitlinie empfiehlt eine Kombination aus verschiedenen Säulen. Man spricht vom multimodalen Therapieansatz.

A. Medikamentöse Therapie (Biologische Ebene)

Antipsychotika (Neuroleptika) sind die Basis der Behandlung in der Akutphase.

• Wirkung: Sie blockieren vor allem Dopamin-Rezeptoren im Gehirn, um die „Informationsüberflutung“ (Positivsymptomatik) zu lindern.

  
  

• Phasen: * Akuttherapie: Schnelle Symptomlinderung.

  • Erhaltungstherapie: Stabilisierung über ca. 12 Monate nach der ersten Episode.

  • Rezidivprophylaxe: Langfristige Einnahme zur Verhinderung von Rückfällen.

B. Psychotherapie (Psychologische Ebene)

Sobald der Patient stabil genug ist, ist Psychotherapie (v. a. Verhaltenstherapie) dringend empfohlen.

• Psychoedukation: Der Patient (und Angehörige) lernen, die Krankheit zu verstehen und Frühwarnsignale (z. B. Schlafstörungen) zu erkennen.

  
  

• Bewältigungsstrategien: Umgang mit verbleibenden Stimmen oder Wahnideen.

C. Soziotherapie und Rehabilitation (Soziale Ebene)

Da Schizophrenie oft das soziale Leben beeinträchtigt, sind unterstützende Maßnahmen entscheidend:

• Ergotherapie: Training von Alltagsfertigkeiten und kognitiven Funktionen.

• Berufliche Reintegration: Unterstützung durch den Integrationsfachdienst oder Werkstätten.

• Wohnen: Unterstütztes Wohnen, falls eine eigenständige Lebensführung vorerst nicht möglich ist.

Zusammenfassung des Behandlungsziels

Das Ziel der modernen Leitlinie ist nicht nur die „Symptomfreiheit“, sondern die Recovery (Genesung): Der Patient soll ein selbstbestimmtes Leben nach seinen eigenen Vorstellungen führen können.

Therapieziele bei Schophrenie

Die Therapieziele in der Akutphase sind:

• Etablierung einer therapeutischen Beziehung

• Aufklärung über Krankheits- und Behandlungskonzepte

• Beseitigung oder Verminderung der Krankheitserscheinungen und der krankheitsbedingten Beeinträchtigung

• Verhinderung und Behandlung von Selbst- und Fremdgefährdung

• Einbeziehung von Angehörigen, Bezugspersonen und anderen Beteiligten im Einvernehmen mit den Betroffenen

• Verhinderung oder Verminderung sozialer Folgen der Erkrankung

• Motivation zur Selbsthilfe

• Vorbereitung der postakuten Stabilisierungsphase durch Einleitung rehabilitativer Maßnahmen

Die Therapieziele in der postakuten Stabilisierungsphase sind:

• Festigung der therapeutischen Beziehung

• Stabilisierung bei Remission und Abklingen der psychopathologischen Symptome

• Behandlung kognitiver und sozialer Defizite sowie weiterer Negativsymptomatik

• Förderung von Partizipation, Krankheitseinsicht und Adhärenz

• Intensivierte Aufklärung über Krankheits- und Behandlungskonzepte

• Verstärkte Einbeziehung der Angehörigen und Bezugspersonen in Aufklärung,

Rezidivprävention und Behandlung, im Einvernehmen mit den Betroffenen

• Früherkennung drohender Rückfälle

• Suizidprophylaxe

• Entwicklung individueller Coping-Strategien

• Harmonisierung von Konflikten in Familie und Umwelt

• Verständniserarbeitung der individuellen Bedeutung der Erkrankung (Sinngebung)

• Stabilisierung und Erweiterung sozialer Kontakte

• Vorbereitung und Weiterführung rehabilitativer Maßnahmen

• Motivation zur Selbsthilfe

Die Therapieziele in der Remissionsphase sind:

• Aufrechthaltung der therapeutischen Beziehung

• Förderung sozialer (Re-)Integration/Teilhabe

• Rezidivprophylaxe, -früherkennung und –frühintervention

• Suizidprophylaxe

• Verbesserung der Lebensqualität

• Berufliche Rehabilitation

• Motivation zur Selbsthilfe

Ergotherapie

Ergotherapie fördert Gesundheit und Wohlbefinden, indem sie die Teilnahme an sinnvollen Betätigungen unterstützt, die Menschen tun wollen, brauchen oder die von ihnen erwartet werden (Übersetzung basierend auf der Definition des Weltverbandes der Ergotherapie [629]). Der Deutsche Verband der Ergotherapeuten [630] konkretisiert:

„Ergotherapie ist eine Profession im Gesundheits-, Bildungs- und Sozialwesen, die darauf abzielt, Menschen in all ihrer Vielfalt zu befähigen, ihr Recht auf bedeutungsvolle Betätigung wahrzunehmen, ihren Alltag selbstbestimmt zu gestalten und an der Gesellschaft teilzuhaben.

Als Expert:innen für Betätigung arbeiten Ergotherapeut:innen mit und für Menschen, die das Anliegen oder den Bedarf haben, sich selbst, ihr Handeln und ihre Alltags- und Lebenswelt zu verändern. Um dies zu erreichen, nutzen Ergotherapeut:innen vorhandene Potenziale und entwickeln Lösungen gemeinsam mit Individuen, Gruppen, Organisationen und im Gemeinwesen, um die Handlungskompetenz, Teilhabe und Lebensqualität nachhaltig zu stärken.

Die Arbeit von Ergotherapeut:innen basiert auf ethischen Prinzipien und wissenschaftlichen Erkenntnissen, insbesondere aus der Ergotherapie- und Betätigungswissenschaft. Ergotherapeut:innen wissen, dass Gesundheit und Wohlbefinden eng mit dem Tätigsein und der Möglichkeit zur Teilhabe verbunden sind. Im Sinne kontinuierlicher Qualitätsentwicklung setzen sie sich mit sozialen Prozessen, gesellschaftlichen, technologischen sowie ökosystemischen Entwicklungen und Ereignissen auseinander und richten ihr praktisches Handeln entsprechend aus."

Die Ergotherapie ist ein anerkanntes, gesetzlich verankertes Heilmittel und eine wissenschaftlich fundierte Therapieform, die sich mit Handlungen, Aktivitäten und Betätigungen, deren Ausführung und Auswirkungen auf den Menschen und seine Umwelt sowie deren Wechselwirkungen befasst.

Dabei nehmen die für den Patienten persönliche und sozio-kulturelle Bedeutung der Tätigkeit, ihre Auswirkung auf dessen Gesundheit und deren Wechselwirkung mit dessen individueller Umwelt einen hohen Stellenwert ein. Ergotherapie beruht u.a. auf medizinischen, sozialwissenschaftlichen und psychologischen Grundlagen sowie den Handlungs- und Betätigungswissenschaften (occupational science). Ziele der Ergotherapie sind eine für

den Patienten zufriedenstellende Ausführung persönlich bedeutungsvoller Betätigungen und die damit verbundene selbstbestimmte Teilhabe am soziokulturellen Leben sowie eine für ihn erlebbare, zufriedenstellende Lebensqualität. Entsprechend der Grundhaltung dieser Leitlinie sowie der modernen psychiatrischen Ergotherapie ist diese klienten- und betätigungszentriert ausgerichtet.

Die, auf den persönlichen Alltag ausgerichteten, (Behandlungs-) Ziele werden gemeinsam mit jedem Patienten auf Basis der Diagnose und ergotherapeutischen Diagnostik gemeinsam erarbeitet und vereinbart. Durch ergotherapeutische Interventionen, d. h. Behandlung, Maßnahmen, Beratungen (inkl. Prävention) werden diese unterstützend

verfolgt – immer mit dem Ziel größtmöglicher Selbstständigkeit, Teilhabe und Lebensqualität. In der Ergotherapie werden folgende Betätigungsbereiche im Leben und Alltag unterschieden (u. a. nach der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF), dem Canadian Model of Occupational Performance and Engagement, etc.):

• Selbstversorgung (z.B. Körperpflege, sich anziehen, Nahrungsaufnahme)

• Freizeit (z.B. Familie / Freunde treffen, Hobbies ausüben, spielen)

• Produktivität: (z.B. Haushaltsführung, Ehrenamt ausüben, Berufstätigkeit, einen Schulaufsatz schreiben)

So vielfältig wie die möglichen Ziele in der Therapie sind auch die ergotherapeutischen Methoden und Verfahren, die im Rahmen der Behandlung zum Einsatz kommen. Beeinträchtigungen werden durch den gezielten Einsatz von individuell bedeutungsvollen Betätigungen behandelt. Durch die aktive Auseinandersetzung über praktisches Handeln mittels

• kreativ-gestalterischer, handwerklicher Mittel und Medien

• (u.a. arbeitstherapeutischer Verfahren inklusive Diagnostik),

• durch kognitives und

• auch psychoedukatives Training und

• lebenspraktische Übungen

werden Einschränkungen erkennbar, und Fähigkeiten und Ressourcen (wieder-) entdeckt, die für die Wieder- /Eingliederung in den (Berufs-) Alltag förderlich sind.

Beachtet werden muss, dass die beispielshaft genannten konkreten Verfahren nicht systematisch in Studien untersucht worden sind. Darüber hinaus ist die kritische Auseinandersetzung mit der eigenen Handlungs-, Arbeits- und Vorgehensweise notwendig, um zu einer realistischen Selbsteinschätzung der eigenen Handlungskompetenzen zu gelangen.

Die Ergotherapie umfasst eine sehr große Bandbreite therapeutischer Interventionsarten, um u. a. die Problemlösekompetenz, die Kontakt- und Kommunikationsfähigkeit zu fördern, die Konzentrationsfähigkeit, Ausdauer und Belastbarkeit zu steigern und z.B. Kreativität und Selbstvertrauen zu verbessern. Durch die Klientenzentrierung ermöglicht sie eine individuelle Behandlungstiefe und schlägt durch ihren Alltagsbezug und die Betätigungsorientierung eine Brücke zum persönlichen Alltag des Patienten.